人類的不安全動作往往是事故因果關系的主要因素。然而，眾所周知，從高風險行業(yè)安全管理的角度，基于系統(tǒng)的人為差錯管理辦法將提供最大的管理效能潛力?；谙到y(tǒng)的差錯管理方法都基于這樣一個假設，雖然我們不能改變?nèi)说臈l件，我們可以改變?nèi)斯ぷ鞯臈l件（瑞士奶酪模型）。

 

按照瑞士奶酪模型創(chuàng)始人James Reason教授的看法，差錯管理有兩個組成部分：限制差錯的發(fā)生率和創(chuàng)造更好的系統(tǒng)，能夠容忍差錯的發(fā)生和包含其破壞性的影響。在此基礎上，德克薩斯大學開發(fā)了威脅和差錯管理模型。此模型在正常飛行操作期間提供了事件發(fā)生、管理和差錯結果的一個基本描述性框架。在模型中，差錯被定義為機組行動或不采取行動，導致發(fā)生了偏差于機組，組織或監(jiān)管機構意圖或規(guī)章的情況。

 

根據(jù)威脅和差錯管理模型，差錯管理有兩個關鍵組成部分：差錯檢測（意識到發(fā)生差錯），差錯響應（機組人員一旦檢測到并且采取糾正行動或減輕差錯）。

 

為此，南澳大利亞大學招募了14名志愿資深飛行員（教員、檢查員）參與研究，每個都有豐富的教學經(jīng)驗。所有參加者都是男性，年齡35至64歲。參加者有民用和軍用飛機6000-17000小時的飛行經(jīng)驗（中數(shù)M=10918.27小時；標準差SD=3855.85小時）。

 

差錯避免

 

差錯管理的第一階段是差錯避免，最小化差錯。在航空業(yè)，消除人為差錯是不可能完成的目標，我們只能盡可能避免差錯的發(fā)生。南澳大利亞大學的研究表明，在第一階段差錯避免應該著重關注以下關鍵領域：

 

1、情景意識：機組注意和理解操作期間的事件，根據(jù)現(xiàn)狀預測未來的能力是差錯管理的一個重要組成部分。有關差錯避免中關鍵領域——情景意識下有一些子項目：

 

1）注意力、警惕和理解——機組注意和理解整個駕駛艙發(fā)生事件的能力；以及預測未來發(fā)生事件的能力。情境意識最基本要素是整個運行中，關注和了解現(xiàn)狀和所有計劃采取的行動的后果。只需注意在所有的時間保持警惕，對于差錯避免都是關鍵的。經(jīng)常出現(xiàn)差錯往往是因為注意力喪失以及不充分考慮所采取的行動。情境意識的另一個關鍵組件是對差錯經(jīng)常發(fā)生的情況保持警惕。這時，經(jīng)驗和專門知識在機組理解目前狀況和預測未來的能力上起重要的作用。

 

2）動作前的注意力：將注意力集中在動作之前和過程中。差錯避免的關鍵組件是執(zhí)行“動作前檢查”，或確保動作已完全按預期完成。一些差錯發(fā)生在通常是熟悉和重復的任務環(huán)境中。因此，對計劃采取的行動有意識的檢查已嵌入航空公司各種運行程序中（交叉檢查，復誦），同樣這個過程應該是“識別-確認-選擇”——要確保正在執(zhí)行的行動是按計劃進行的。

 

3）自我監(jiān)控：機組來監(jiān)視自己表現(xiàn)的能力。自我監(jiān)控的過程包括認識到一個人自己的表現(xiàn)，表現(xiàn)或精神狀態(tài)一有“退化”，能夠有能力檢測出。自我監(jiān)控是一種認知活動，既清醒地認識自己的心理狀態(tài)——能夠檢測到不良的心理狀態(tài)，如注意力分散、缺乏關注等等。對自己能力的認識構成自我監(jiān)測的一個重要方面。高工作量或分心的時候不僅增加喪失情景意識的可能性，也會減少可用于自我監(jiān)測的認知資源。

 

2、多機組運行：多機組運行時，共享情景意識，維護和發(fā)展協(xié)調(diào)一致的行動計劃是保持安全和避免差錯的關鍵。

 

1）監(jiān)控其他飛行員：監(jiān)控其他飛行員并確定他們的表現(xiàn)和能力。監(jiān)控其他飛行員也是避免差錯的另一個基本要素。當其他機組情景意識喪失，能夠溝通和直接質(zhì)疑，意識到其他飛行員的負面影響（檢測到喪失了情景意識和差錯），這是差錯避免策略的重要的線索。

 

2）溝通：所有的機組之間有效信息的流動，以確保共享情景意識，明確闡明計劃和及時地表達任何擔憂。多機組環(huán)境內(nèi)部信息流動是保持共同的情境意識的關鍵。溝通在差錯避免過程發(fā)揮重要作用，如規(guī)劃、決策和分擔工作量。此外，作為一種機制來檢測潛在的不安全飛行進展和避免發(fā)生差錯，及時表示任何關注是必不可少的。有時機組面臨的困難之一就是如何批評、質(zhì)疑其他飛行員的能力和判斷。

 

3）團隊協(xié)作和支持：機組通過授權和分享工作量，以及具體的支持，如航線監(jiān)控及程序喊話，進行支持。比如合理的工作量授權，特別是在飛行關鍵階段時期，可以幫助避免飛行員可能由于苛刻的飛行條件下缺失認知能力。

 

3、任務管理：任務管理的要素最主要的是按照標準作業(yè)程序SOP，這是為任務管理提供一個通用的遵照執(zhí)行框架，構成差錯避免的重要方面。

 

1）避免差錯產(chǎn)生的條件：機組應對于差錯生產(chǎn)條件保持警惕，例如工作超負荷和分心，并通過有效管理工作量和區(qū)分優(yōu)先級的任務能適應不斷變化的條件。意識到不利條件，個人如應力或疲勞，或環(huán)境或運行條件會出現(xiàn)差錯的可能性，形成差錯避免的基本要素。對這些差錯產(chǎn)生條件，機組的適應能力和反應能力是至關重要的，包括工作負荷管理，確定任務優(yōu)先次序，準備好高工作量和干擾并有效規(guī)劃。

 

2）主動依賴標準作業(yè)程序：機組應確保表現(xiàn)始終符合標準運行程序，避免快捷方式。在正常運行中堅持SOP在差錯避免扮演著重要角色。標準作業(yè)程序為任務的完成和飛機運行提供一個正式的框架，同時亦提供了保護機制以抵御差錯。

 

3）規(guī)劃和準備：機組應確保計劃是深思熟慮的，所有的行動開展是有目的的，并清楚地了解潛在的后果。有效的規(guī)劃是避免差錯所必要的。有系統(tǒng)的規(guī)劃和簡報（簡令）會促使評價計劃，在多機組環(huán)境中，有系統(tǒng)的規(guī)劃和簡報還促使運行中共享心智模型的建立。

 

4）建立“柵欄門”：機組應制定定期的參考點，其中規(guī)定對飛機構型和表現(xiàn)的預期進行核實，檢查系統(tǒng)情況。明確特定的規(guī)則，為飛機構型和表現(xiàn)設置參數(shù)，使飛行員明確檢查當前情況和預測未來情況。這些“柵欄門”及時檢測偏離計劃的情況，是否符合安全參數(shù)。這些“柵欄門”可以用于監(jiān)視自己的以及其他飛行員的表現(xiàn)。

 

5）系統(tǒng)性決策：機組作出的決定應是及時而有條理的，有條理的決策過程抵御差錯的發(fā)生，指導飛行機組人員行動。澳大利亞提出了GRADE決策模型（收集、審查、分析、決定、評估），建立防護層抵御匆忙和不明智的決策。然而，在某些情況下必須及時地作出決定。時間壓力下作出決定，必須進行持續(xù)監(jiān)控決定的結果或后果，以確保作出的實際決定最優(yōu)和不存在缺陷。

 

6）評估和評價：執(zhí)行之前，期間和之后，應評估決定，可以修改或丟棄可能的錯誤決定。比如交叉檢查決定作為差錯避免的重要防護層，尤其是當在時間壓力下做出決定，評估和可能修改這一決定的后果，持續(xù)監(jiān)控在差錯避免中至關重要。

 

4、態(tài)度方面的因素：態(tài)度方面的因素是情感領域，情感成分是驅(qū)動表現(xiàn)的主要力量之一。我們的態(tài)度和價值觀是表現(xiàn)的重要介質(zhì)。

 

1）保守主義：機組應該做最壞的假設和決策保守。雖然航空公司運營商業(yè)迫切需要時間和飛機運行效率的需求，差錯避免涉及到保守的方法，是假設和接受在日常運行過程中會發(fā)生差錯，確保建立的保障措施來規(guī)避差錯或這些差錯的后果。

 

2）盡職：機組應該意識到?jīng)_動魯莽的行動潛在的差錯，并在任何時候都保持耐心、謹慎、有紀律和注意細節(jié)。

 

差錯檢測

 

差錯檢測機制和避免差錯分享很多共同點，有效的差錯檢測很大程度上取決于情景意識。然而，除了重點放在情景意識上，有效的差錯檢測還包括一系列的機組協(xié)調(diào)方面的因素，以及獨特的態(tài)度因素。差錯檢測一共分成三大類。

 

1、情景意識：情境意識在差錯管理中起關鍵的作用。飛行中建立清晰的心理模型，并始終保持警惕，比較飛行中理想的狀態(tài)與實際狀態(tài)之間的差異，這些基本過程形成有效的差錯檢測的基本組件。

 

1）維護飛行心理模型：機組應保持當前狀態(tài)清晰的心理模型和未來通過仔細規(guī)劃所需的狀態(tài)。這個心理模型提供了“參考框架”——計劃、意圖或標準運行程序任何偏差可以很容易地發(fā)現(xiàn)。全面的心理模型必須是動態(tài)不斷更新的，在整個運行中響應不斷變化的環(huán)境和運行條件。這個動態(tài)的心理模型是由三個主要因素構成：經(jīng)驗和專門知識；計劃和簡令；持續(xù)的情景意識和評價。

 

2）監(jiān)控：掃描和系統(tǒng)檢查。機組應該保持一個恒定的掃描，監(jiān)控運行的所有方面和系統(tǒng)性地檢查差錯。保持警惕和監(jiān)控的過程形成了差錯檢測的基礎。首先，可以通過保持警惕或持續(xù)掃描工作區(qū)實施檢測；第二，監(jiān)控進程可以采取一次系統(tǒng)性檢查的形式。這一過程涉及到有意識分析工作環(huán)境，尋找差錯的存在。

 

3）檢測偏離：機組檢測計劃偏離或心理模型不匹配情況的能力。差錯檢測可能最關鍵的組件是識別計劃偏離或心理狀況模型不匹配的能力。工作系統(tǒng)的預期狀態(tài)和實際觀測的系統(tǒng)狀態(tài)產(chǎn)生了沖突，這時需要飛行員通過準確了解飛機的條件、狀態(tài)和表現(xiàn)，快速檢測偏差，然后及時更正。

 

4）自我監(jiān)控：機組監(jiān)視自己的表現(xiàn)和保持警惕的能力。自我監(jiān)控的過程是積極尋求不良的心理狀態(tài)，如注意力分散、工作過載、隧道視野、疲勞或情況意識的喪失等。

 

2、多機組運行：多機組環(huán)境提供差錯檢測更多的機會。然而，如果多機組存在不是很有效的協(xié)調(diào)，那么所造成的問題就會很多。

 

1）監(jiān)控和交叉檢查其他機組人員：機組監(jiān)控其他機組人員的表現(xiàn)和保持警惕的能力。監(jiān)控、交叉檢查和備份形成多機組環(huán)境中差錯檢測的重要組成部分。

 

2）熟悉其他機組人員：熟悉其他機組人員的運行作風，能夠預見他們的行動。熟悉意味著理解其他機組人員特征，

 

包括：經(jīng)驗和專門知識；運行作風；運行強項和弱點；壓力源；警覺性或疲勞的水平；持續(xù)性任務參與、情境意識和工作量水平等等。

 

3）溝通：所有的機組之間信息的有效流動，以確保及時地表達了任何的擔憂和任何差錯被識別確定和糾正。表達任何關注問題的能力是避免差錯和差錯檢測的關鍵。一旦一個機組的心理模型與飛行的現(xiàn)狀之間出現(xiàn)了不匹配，飛行員有必要開口說話，這一過程必須從多機組運行的角度進行管理，需要保持共享的情景意識。重要的是注意到糟糕的溝通，或事實上任何形式的沖突，具有相反的效果，可以實際上妨礙檢測和管理差錯。

 

3、態(tài)度方面的因素：

 

1）預期差錯：始終保持警惕，并預期在每一次飛行過程中會發(fā)生差錯。作為日常航班運營的一個自然部分，一種關鍵的心態(tài)，將做好預期發(fā)生差錯的思想準備，和永遠警惕。我們接受：差錯會并將發(fā)生。

 

2）直覺：直覺的人感到不安，這些直觀的征兆的確提供差錯的有效表現(xiàn)。經(jīng)常發(fā)生的主要事情之一就是感覺不好，

 

“如果它看起來不正確，感覺不好，可能它不正確”。如果你感覺不舒服，看一看。

 

差錯響應

 

差錯響應是差錯管理的第三階段，涉及到糾正或解決由差錯引起的任何問題。一旦檢測到差錯，這一過程應為機組已恢復了情境意識。

 

1、情景意識：情境意識的整體功能是差錯管理所有方面的關鍵要素。就差錯響應而言，準確和全面理解問題狀態(tài)是正確診斷和解決差錯事件的基本。

 

1）信息收集和問題診斷：機組應進行系統(tǒng)地搜索信息，將有助于對問題狀態(tài)的正確診斷。差錯響應的第一步涉及正確識別差錯，或正確診斷因差錯而產(chǎn)生問題的狀態(tài)。在某些情況下，差錯或問題狀態(tài)是顯而易見的，很容易得以證實和確定。然而，有些情況下，差錯的確切性質(zhì)或由此產(chǎn)生的問題狀態(tài)需要大量的分析。時間的限制，信息搜索的局限性等導致首先需要確定優(yōu)先次序和工作負荷管理。

 

2）預測未來和確定備選方案：對差錯的有效響應涉及確定差錯或問題狀態(tài)的潛在后果，以及識別及分析可能的解決辦法。情境意識的最后階段涉及到當前心理的狀態(tài)投射到未來。在某些情況下，解決方案是顯而易見的，并需要快速和果斷的行動，例如，當面對高度偏差，一旦機組便注意到這些差錯，差錯響應是明顯的。有些情況下，問題解決的過程需要快速分析可行的替代辦法。

 

2、任務管理：有效的差錯管理取決于適當優(yōu)先處理、共享和管理運行任務和總體工作量。

 

1）維護安全：差錯響應中安全仍是首要關注的，機組應確保在對差錯的響應中采取的任何行動不會對安全產(chǎn)生任何不利的影響。在某些情況下，認識到差錯的產(chǎn)生同時已明顯危及安全，對差錯的響應必須是決定性的。然而，在正常飛行運行期間發(fā)生的差錯絕大多數(shù)在安全上沒有立即產(chǎn)生影響。差錯應該在SOP的范圍內(nèi)管理，不應采取快捷方式以節(jié)省時間。此外，必須注意安全包線。

 

2）決策過程：飛行員應該仔細思索問題，做出必要的決定，采取考慮周到的差錯解決方案。匆忙或草率嘗試糾正差錯有可能進一步加劇差錯的任何負面后果。差錯管理的第一戰(zhàn)略是坐下來仔細想想，不要急著選擇最合適的選項，以及認識到可能的應急計劃，不斷地監(jiān)控和評估差錯解決過程的結果。

 

3、多機組運行：有效的溝通和機組互動形成有效的差錯管理的基礎。沒有人喜歡犯差錯。

 

1）溝通和信息共享：對差錯的響應中，機組應共享信息和公開溝通。由于對差錯的響應中通常需要解決問題和決策，至關重要的是收集所有相關信息，評估和評價替代選項。這一過程要求機組之間共享信息和開放溝通。

 

2）管理差錯響應過程：另一個機組成員所犯的差錯應溝通，通過提供充分的機會進行差錯檢測和管理所犯下的差錯。差錯帶有重大的負面影響，因此，建立適當?shù)臏贤ōh(huán)境需要自信和機智之間微妙的平衡。系統(tǒng)性差錯管理過程包括三個主要步驟：突出顯示問題狀態(tài)；重新陳述問題并提供指導的解決方案；控制飛機。

 

3）工作負荷管理：有效確定優(yōu)先次序、分配和調(diào)度任務。

 

4、態(tài)度因素：

 

1）接受差錯：應該接受運行過程中會發(fā)生任何差錯的現(xiàn)實，以便有效地解決這種情況，并從發(fā)生的差錯中學習。有效應對差錯的主要障礙是無法或拒絕接受差錯的發(fā)生。

 

2）避免過多沉浸于差錯：犯了差錯的機組不應糾纏差錯，而是專注于差錯管理流程，從差錯中學習。接受差錯的同時，目標還應重點放在解決方案的開發(fā)上。

 

差錯管理培訓

 

差錯管理培訓是指差錯管理技能在培訓環(huán)境中的結構性發(fā)展項目。差錯管理培訓的一個重要前提是它不應該形成一個單獨元素的培訓課程，而是把差錯管理培訓的元素應納入地面、模擬機和航線培訓中。

 

1）差錯產(chǎn)生條件：差錯管理培訓讓飛行員面對種類繁多的差錯產(chǎn)生條件，這樣他們能夠更好地檢測并適應這些條件。

 

2）差錯管理培訓應讓飛行員面對差錯出現(xiàn)的問題狀態(tài)。

 

在正常的行動中，自然會發(fā)生差錯，學員毫無疑問會接觸到各種各樣的差錯和問題狀態(tài)。差錯管理培訓必須利用這些事件，分析技術以及非技術性方面的差錯。差錯管理培訓應讓飛行員直接面對差錯管理的非技術方面，制定通用戰(zhàn)略和差錯避免、檢測和響應的技能。

 

3）理解原因和后果：差錯管理培訓應協(xié)助受訓者體驗和理解差錯和問題狀態(tài)的消極后果，以及有效的差錯避免、檢測和響應戰(zhàn)略。理解差錯管理的因果關系，主要是為了“從差錯中學習”。

 

4）發(fā)展信心：差錯管理培訓應建立飛行員管理差錯和相關問題狀態(tài)的信心，而不鼓勵過度自信。信心似乎是差錯管理戰(zhàn)略中的重要態(tài)度基礎，通過差錯管理培訓需要應對的是過度自信。這些危險的態(tài)度不利于安全，因此必須是培訓環(huán)境內(nèi)干預的重點。

 

5）發(fā)展自我分析技能：差錯管理培訓應協(xié)助飛行員發(fā)展自我分析和思索表現(xiàn)的技能，同時制定戰(zhàn)略以避免過度的自我批判。接受會發(fā)生差錯，坦率地分析差錯的原因和確定戰(zhàn)略，更好地避免、檢測和響應此類差錯。

 

6）差錯事件講評：差錯管理培訓應確定適當?shù)牟铄e事件用以進一步分析，通過講評形成后續(xù)的分析和討論的焦點。一般的差錯典型重點是集中在技術方面，而不是差錯管理采取的非技術性或通用技能上，但是非技術性技能形成有效的差錯管理的基礎。因此技術（系統(tǒng)知識、程序和技術）和非技術性（一般認知能力和人際關系等）都是差錯管理培訓的雙重重點。文章引用：qaqztgm.cn